A "verdadeira aparência" da Tsunade na verdade não é a normal para a idade dela, que é por volta dos 55, por aí.
Ela aparenta estar tão velha, pois o uso do Byakugou lhe dá um efeito colateral, já que as células só podem se didvidir um número limitado de vezes, e isso acelera o processo de envelhecimento da usuária de Byakugou e Sozo Saisei no Jutsu.
Então, é por conta do envelhecimento precoce causado pelo uso do Byakugou, que a Tsunade aparenta ser mais ou igualmente velha a uma pessoa que é mais vivida do que ela.